En esta etapa, si el médico especialista en alergias lo considera necesario, basándose en la historia clínica y los resultados obtenidos de las pruebas anteriores realizará una prueba de provocación controlada con alimento con el fin de establecer un diagnóstico definitivo.
Esto se debe a que entre los pacientes con sensibilización a alimentos (prick, RAST), aproximadamente un 30%, tolera sin problemas su ingesta (sensibilización subclínica). Por tanto es obvio que si la historia no es claramente sugestiva, es necesario corroborar que esa sensibilización encontrada tiene relevancia clínica. Esto puede hacerse mediante pruebas de provocación alimentaria.
Este test resulta imprescindible cuando el resto de las pruebas no ofrece resultados concluyentes o cuando se hace necesario discriminar entre varios alimentos sospechosos. Resulta particularmente difícil el diagnóstico de alergia a alimentos ocultos, que se da principalmente cuando se toman comidas preparadas industrialmente. A veces no es necesaria esta prueba, dado que se han producido reacciones recientes con mínimas cantidades del alimento al que esta sensibilizado ingeridas de forma accidental.
Muchos pacientes, sobre todo niños pueden hacerse tolerantes a un determinado alimento manteniendo pruebas cutáneas positivas e Ige especifica en suero. Por ello, el diagnóstico debe reconsiderarse periódicamente ya que en niños, es frecuente la evolución a la tolerancia con el tiempo:
- Si el paciente ha tolerado la ingesta accidental del alimento, se debe confirmar la tolerancia mediante provocación con cantidades adecuadas a su edad.
- Si existe una disminución de la sensibilización (anticuerpos IgE) puede predecir un desarrollo de tolerancia y en función de los resultados el alergólogo determinará la necesidad de realizar la provocación.
Como en cualquier provocación deben cumplirse unos requisitos para llevarla a cabo como son el de no estar tomando medicación que inhiba las pruebas cutáneas y encontrarse asintomático.
Siempre se llevará a cabo en un medio hospitalario, disponiendo de material de resucitación y por personal experimentado en tratar este tipo de reacciones.
En los niños se suele realizar la provocación abierta por el tipo de manifestaciones fácilmente objetivables y por el escaso componente subjetivo debido a la edad de los pacientes.
La provocación se realiza estando el paciente en ayunas y de una manera gradual, comenzando por una cantidad de alimento inferior a la que produjo síntomas y doblándola progresivamente hasta que se alcance una cantidad equivalente a la toma habitual del alimento. En las reacciones inmediatas el intervalo de administración del alimento puede ser de 15 a 90 minutos. Pero si la reacción referida es más tardía este intervalo se prolongará.
El paciente debe ser seguido durante 2 horas tras la provocación en el caso de reacciones inmediatas. La provocación se considerará positiva cuando aparezcan síntomas objetivos (cutáneos, gastrointestinales o respiratorios) en un período de 2 horas. No se consideran valorables los síntomas subjetivos como dolor abdominal, náuseas o prurito.
La realización de provocación está contraindicada si el paciente ha sufrido recientemente cuadros graves de anafilaxia y/o edema de glotis. Tampoco es necesario llevarla a cabo en niños menores de 2 años con síntomas inmediatos, cutáneos, digestivos y/o respiratorios que hubieran ocurrido en las 2 primeras horas tras la ingestión del alimento.
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